Neuroblastom je rak nezrelih stanica živ?anog tkiva koji se naj?eš?e javlja kod male djece. Obi?no zapo?inje u nadbubrežnim žlijezdama, ali se može formirati u vratu, prsima, trbuhu i kralježnici. Nadbubrežne žlijezde proizvode važne hormone koji pomažu u kontroli otkucaja srca, krvnog tlaka, še?era u krvi i na?ina na koji tijelo reagira na stres.
Neuroblastom se može prona?i u nadbubrežnoj žlijezdi i u tkivu paraspinalnih živaca od vrata do zdjelice.
Neuroblastom naj?eš?e po?inje u djetinjstvu i može se dijagnosticirati ve? u prvom mjesecu života. Pronalazi se kada tumor po?ne rasti i uzrokovati znakove ili simptome. Ponekad se formira prije ro?enja i uo?i se tijekom fetalnog ultrazvuka.
Prilok postavljanja dijagnoze neuroblastoma, on se naj?eš?e ve? proširio, metastazirao. Neuroblastom se naj?eš?e širi na limfne ?vorove, kosti, koštanu srž i jetru. Kod dojen?adi se širi i na kožu.
Genske mutacije koje pove?avaju rizik od neuroblastoma ponekad se naslje?uju (prenose s roditelja na dijete). U djece s mutacijom gena, neuroblastom se obi?no javlja u mla?oj dobi i može se formirati više od jednog tumora u nadbubrežnim žlijezdama.
Djecu s odre?enim genskim mutacijama i / ili nasljednim (nasljednim) sindromima treba provjeravati na znakove neuroblastoma sve dok ne navrše 10 godina. Mogu se koristiti sljede?a ispitivanja i postupci:
- Ultrazvuk trbuha
- Ispitivanje kateholamina u mokra?i: odnosno vanilmandeli?ne kiseline(VMA) i homovanili?ne kiseline (HVA), koje se stvaraju kad se kateholamini razgra?uju i otpuštaju u urin. Koli?ine VMA ili HVA ve?e od normalne koli?ine mogu biti znak neuroblastoma.
- Rendgenski snimak prsnog koša
Simptomi
Naj?eš?i znakovi i simptomi neuroblastoma uzrokovani su rastom tumora i pritiskanjem na obližnja tkiva ili širenjem raka na kosti.
- Izraslina (kvržica) u trbuhu, vratu ili prsima.
- Ispup?ene o?i.
- Tamni krugovi oko o?iju (“crne o?i”).
- Bol u kostima.
- Ote?eni želudac i poteško?e s disanjem (u dojen?adi).
- Bezbolna, plavi?asta kvržica ispod kože (u dojen?adi).
- Slabost ili paraliza (gubitak sposobnosti pokretanja dijela tijela).
Manje uobi?ajeni znakovi i simptomi neuroblastoma uklju?uju sljede?e:
- Groznica.
- Kratko?a daha.
- Osje?aj umora.
- Obi?na modrica ili krvarenje.
- Petehije (to?kasta krvarenja ispod kože).
- Visoki krvni tlak.
- Teški vodenasti proljevi.
- Hornerov sindrom (dlakavi kapak, sužena zjenica i manje znojenje s jedne strane lica).
- Miši?ni gr?evi
- Nekontrolirani pokreti o?iju.
Dijagnostika
* Fizikalni pregled i povijest bolesti
* Neurološki pregled: Niz testova za provjeru mozga, ki?mene moždine i funkcije živaca. Ispitivanjem se provjerava mentalno stanje osobe, koordinacija i sposobnost normalnog hodanja, te koliko dobro funkcioniraju miši?i, osjetila i refleksi.
* Ispitivanja kateholamina u mokra?i: tj. vanilmandeli?ne kiseline (VMA) i homovanili?ne kiseline (HVA), koje se stvaraju kad se kateholamini razgra?uju i otpuštaju u urin. Koli?ine VMA ili HVA ve?e od normalne koli?ine mogu biti znak neuroblastoma.
* RTG
* CT skeniranje (CAT scan)
* MRI (magnetska rezonancija) s gadolinijem
* MIBG (metaiodobenzilguanidin) skeniranje:
* Aspiracija i biopsija koštane srži
* Ultrazvu?ni pregled
Na uzorku tkiva dobivenog biopsijom mogu se napraviti sljede?i testovi:
* Citogenetska analiza
* Svjetlosna mikroskopija
* Imunohistokemija
* Ispitivanje amplifikacije MYCN-a: Neuroblastom s amplifikacijom MYCN-a vjerojatnije ?e se brže širiti u tijelu i manja je vjerojatnost da ?e reagirati na lije?enje.
Prognoza
Prognoza (šansa oporavka) i mogu?nosti lije?enja ovise o sljede?em:
- Dob djeteta u vrijeme postavljanja dijagnoze.
- Djetetova rizi?na skupina.
- Postojanje odre?enih genskih promjena.
- Gdje se u tijelu formirao tumor.
- Histologija tumora (oblik, funkcija i struktura tumorskih stanica).
- Postoji li rak u limfnim ?vorovima na istoj strani tijela kao primarni rak ili postoji rak u limfnim ?vorovima na suprotnoj strani tijela.
- Kako tumor reagira na lije?enje.
- Koliko je vremena prošlo izme?u dijagnoze i ponovnog pojavljivanja raka (za rekurentni ili recidivni rak).
Na prognozu i mogu?nosti lije?enja neuroblastoma tako?er utje?e biologija tumora, koja uklju?uje:
- Struktura tumorskih stanica.
- Koliko su tumorske stanice razli?ite od normalnih stanica.
- Kako brzo rastu tumorske stanice.
- Da li tumor pokazuje MYCN amplifikaciju.
- Da li tumor ima promjene u ALK genu.
Za biologiju tumora se kaže da je povoljna ili nepovoljna, ovisno o tim ?imbenicima. Povoljna biologija tumora zna?i da postoji ve?a vjerojatnost oporavka. Kod neke djece do 6 mjeseci, neuroblastom može nestati bez lije?enja. To se naziva spontana regresija. Dijete se pažljivo prati zbog znakova ili simptoma neuroblastoma. Lije?enje može biti potrebno ukoliko se pojave znakovi ili simptomi bolesti.
Stadiji
STADIJ I
U stadiju I, tumor je samo u jednom podru?ju i cijeli tumor koji se može vidjeti potpuno je uklonjen tijekom operacije.
STADIJ II
Stadij II je podijeljen na stadije IIA i IIB.
- Stadij IIA: Tumor je u samo jednom podru?ju i cijeli tumor koji se može vidjeti ne može se potpuno ukloniti tijekom operacije.
- Stadij IIB: Tumor je u samo jednom podru?ju i cijeli tumor koji se može vidjeti može se potpuno ukloniti tijekom operacije, ali se stanice raka nalaze i u limfnim ?vorovima u blizini tumora.
STADIJ III
- tumor se ne može potpuno ukloniti tijekom operacije i proširio se s jedne strane tijela na drugu stranu i može se proširiti na obližnje limfne ?vorove; ili
- tumor je samo u jednom podru?ju, na jednoj strani tijela, ali se proširio na limfne ?vorove s druge strane tijela; ili
- tumor je u sredini tijela i proširio se na tkiva ili limfne ?vorove na obje strane tijela, a ne može se ukloniti operacijom.
STADIJ IV
Stadij IV podijeljen je na stadije IV i IVS.
U stadiju IV: tumor se proširio na udaljene limfne ?vorove ili druge dijelove tijela.
U stadiju IVS:
- dijete je mla?e od 12 mjeseci; i
- rak se proširio na kožu, jetru i / ili koštanu srž; i
- tumor je samo u jednom podru?ju i cijeli tumor koji se može vidjeti može se potpuno ukloniti tijekom operacije; i / ili
- stanice raka se mogu na?i u limfnim ?vorovima blizu tumora.
Lije?enje
Za mnoge vrste raka, stadiji se koriste za planiranje lije?enja. Stadij neuroblastoma je jedan od faktora koji se koriste za odre?ivanje rizi?ne skupine. Ostali ?imbenici su dob djeteta, histologija i biologija tumora.
Tri su rizi?ne skupine: niski, srednji i visoki rizik. Neuroblastom s niskim i srednjim rizikom ima dobre izglede da bude izlije?en. Neuroblastom visokog rizika teško da se može izlije?iti.
* Promatranje ili opservacija
Opservacija je pažljivo pra?enje stanja pacijenta bez ikakvog lije?enja sve dok se ne pojave znakovi ili simptomi.
* Operativni zahvat
Operacija se koristi za lije?enje neuroblastoma, osim ako se proširio na druge dijelove tijela. Ovisno o tome gdje je tumor, uklonit ?e se onoliko tumora koliko je najsigurnije mogu?e. Ako se tumor ne može ukloniti, umjesto operacije se može napraviti biopsija.
* Radioterapija
* Jodna 131-MIBG terapija
Terapija jodom 131-MIBG je tretman radioaktivnim jodom. Radioaktivni jod se daje intravenskim putem i ulazi u krvotok koji prenosi zra?enje izravno na tumorske stanice. Radioaktivni jod se skuplja u stanicama neuroblastoma i ubija ih zra?enjem. Terapija jodom 131-MIBG ponekad se koristi za lije?enje neuroblastoma visokog rizika koji se vra?a nakon po?etnog lije?enja.
* Kemoterapija
Na?in primjene kemoterapije ovisi o vrsti lije?enog raka i rizi?noj skupini djeteta.
* Visoka doza kemoterapije i radioterapija sa spašavanjem mati?nih stanica
Visoka doza kemoterapije i radioterapija sa spašavanjem mati?nih stanica je na?in davanja visokih doza kemoterapije i radioterapije i zamjene mati?nih stanica stanica uništenih lije?enjem visokorizi?nog neuroblastoma. Mati?ne stanice (nezrele krvne stanice) se uklanjaju iz krvi ili koštane srži pacijenta, zamrzavaju se i pohranjuju. Nakon što su kemoterapija i radioterapija završene, pohranjene mati?ne stanice se odmrznu i vrate pacijentu putem infuzije. Ove obnovljene mati?ne stanice izrastaju u (i obnavljaju) krvne stanice tijela.
Terapija održavanja se provodi nakon visokih doza kemoterapije i zra?enja i autologne transplantacije mati?nih stanica, kako bi se ubile stanice raka koje mogu ponovno rasti i uzrokovati povratak bolesti. Terapija održavanja se daje 6 mjeseci
* Ciljana terapija
* Imunoterapija
Opcije lije?enja neuroblastoma
NEUROBLASTOM NISKOG RIZIKA
- Operacija pra?ena promatranjem.
- Kemoterapija sa ili bez operacije, za djecu sa simptomima, djeca ?iji je tumor nastavio rasti i ne može se ukloniti kirurškim zahvatom, ili djeca s nepovoljnom biologijom tumora.
- Samo promatranje za djecu mla?u od 6 mjeseci s malim tumorima nadbubrežne žlijezde.
- Samo promatranje za djecu koja nemaju znakove ili simptome neuroblastoma.
- Radioterapija za lije?enje tumora koji uzrokuju ozbiljne probleme i ne reagiraju brzo na kemoterapiju ili operaciju.
- Klini?ko ispitivanje lije?enja koje se temelji na odgovoru tumora na lije?enje i biologiji tumora.
NEUROBLASTOM SREDNJEG RIZIKA
- Kemoterapija za djecu sa simptomima ili za smanjivanje tumora koji se ne može ukloniti operacijom. Operacija se može obaviti nakon kemoterapije.
- Sama operacija za dojen?ad.
- Samo promatranje za odre?enu dojen?ad.
- Radioterapija za lije?enje tumora koji uzrokuju ozbiljne probleme i ne reagiraju brzo na kemoterapiju ili operaciju.
- Radioterapija za tumore koji ne reagiraju na drugo lije?enje.
- Klini?ko ispitivanje lije?enja koje se temelji na odgovoru tumora na lije?enje i biologiji tumora.
NEUROBLASTOM VISOKOG RIZIKA
- Režim kombinirane kemoterapije, operacije, ?uvanja mati?nih stanica, radijacijske terapije i terapije monoklonalnim antitijelima (dinutuximab) s interleukinom-2 (IL-2), faktorom stimulacije kolonija granulocita imakrofaga (GM-CSF) i izotretinoinom.
- Klini?ko ispitivanje terapije jodom 131-MIBG ili ciljane terapije (crizotinib) i drugih tretmana.
STADIJ IVS NEUROBLASTOMA
- Promatranje s potpornom njegom za odre?enu djecu koja imaju povoljnu biologiju tumora i nemaju znakova ili simptoma.
- Kemoterapija, za djecu koja imaju znakove ili simptome neuroblastoma ili nepovoljnu biologiju tumora, ili za vrlo mladu dojen?ad.
- Klini?ko ispitivanje lije?enja koje se temelji na odgovoru tumora na lije?enje i biologiji tumora.
REKURENTNI NEUROBLASTOM
Pacijenti koji su prvo lije?eni zbog niskorizi?nog neuroblastoma
Lije?enje rekurentnog neuroblastoma koji se nalazi samo u podru?ju gdje se rak primarno formirao može uklju?ivati sljede?e:
- Operacija pra?ena promatranjem ili kemoterapijom.
- Kemoterapija koja može uslijediti nakon operacije.
Lije?enje rekurentnog neuroblastoma koji se proširio na druge dijelove tijela može uklju?ivati sljede?e:
- Promatranje.
- Kemoterapija.
- Operacija pra?ena kemoterapijom.
- Lije?enje kao za novodijagnosticirane neuroblastome visokog rizika za djecu stariju od 1 godine.
Pacijenti su najprije lije?eni zbog neuroblastoma srednjeg rizika
Lije?enje rekurentnog neuroblastoma koji se nalazi samo u podru?ju gdje se rak primarno formirao može uklju?ivati sljede?e:
- Operacija koja može uslijediti nakon kemoterapije.
- Lije?enje kao i za novo-dijagnosticirani neuroblastom visokog rizika za neuroblastom koji se proširio na druge dijelove tijela.
Pacijenti su prvo lije?eni zbog visokorizi?nog neuroblastoma
Lije?enje rekurentnog neuroblastoma može uklju?ivati sljede?e:
- Kombinirana kemoterapija.
- Terapija jodom 131-MIBG za ublažavanje simptoma i poboljšanje kvalitete života. Može se davati samostalno ili u kombinaciji s drugom terapijom ili prije pohranjivanja mati?nih stanica.
- Drugi ciklus visokim dozama kemoterapije i pohranjivanje mati?nih stanica.
- Ciljana terapija (crizotinib) za pacijente s promjenama ALK gena.
Bolesnici s rekurentnim neuroblastomom CNS-a (centralnog živ?anog sustava)
Lije?enje neuroblastoma koji se ponavlja (vra?a) u središnji živ?ani sustav (CNS; mozak i ki?mena moždina) može uklju?ivati sljede?e:
- Operacija uklanjanja tumora u CNS-u nakon ?ega slijedi zra?enje.
- Klini?ko ispitivanje nove terapije.